白癜风没有医治 http://www.tlmymy.com/m/肱二头肌肌腱问题为肩部疼痛的常见病因,因此肩部疼痛的基本诊断性检查应包括肱二头肌肌腱评估。
流行病学与危险因素涉及运动或职业所致肱二头肌肌腱损伤发病率的数据很少,解读时应谨慎。此类损伤似乎更常发生于因工作或娱乐而频繁进行牵拉、抬举、伸手或投掷的人群。2项临床病例系列研究调查了攀岩者及举重运动员的肱二头肌肌腱断裂情况。
肱二头肌退行性肌腱变性及肌腱断裂多见于年龄较大的患者,而单纯肌腱炎通常出现于年轻或中年患者。英国的一项单中心研究发现,老年患者(60-69岁)5年间的肱二头肌肌腱断裂发生率为0.53/10万,男女比例3:1。这项研究没区分肱二头肌肌腱近端损伤和远端损伤。根据临床经验,近端损伤要常见得多。
根据美国国家数据库回顾性研究,肱二头肌腱远端断裂的发生率为2.55/10万患者-年。断裂的中位年龄为46岁,男性占96%,且断裂风险与吸烟及BMI增加有关。
临床解剖学肱二头肌由长头和短头组成,两者在肩胛骨上的近端肌腱起点不同,但在肱二头肌(桡骨)粗隆上有共同的远端止点。
肱二头肌长头肌腱(longheadbicepstendon,LHBT)分为3个临床相关区域,每个可能都具有不同的病理特点。具体为:
●内侧部–包括上盂唇和肱二头肌起点。肱二头肌起点是LHBT的近端附着点。其可位于骨性盂上结节,也可位于上盂唇软骨。
●交界部–包括LHBT的关节内部分和滑车。滑车是一个囊-韧带复合体,在肱二头肌沟近端稳定LHBT。
●管状部–包括LHBT的关节外部分。
LHBT起于肩关节内的盂上结节,并在该处成为上盂唇的一部分。LHBT起点的确切解剖位置明显存在个体差异。该肌腱是自关节盂缘开始延伸的绳索样结构,从肱骨头上走行进入肱骨的结节间沟,并在此处由上覆厚筋膜强化。其随后向远端延伸,直至在肌肉肌腱连接部与肱二头肌长头汇合。
肱二头肌短头肌腱与喙肱肌共同起于喙突,位于长头肌腱和盂肱关节内侧。其一离开起点就与喙肱肌分离,形成明显的肱二头肌短头肌腱。肱二头肌短头肌腱近端行走于肩关节内侧,且没有位于肩峰下,因此发生损伤或变性的几率远低于LHBT。
肱二头肌的长头与短头在远端融合,最终形成终止于桡骨粗隆的肌腱。肱二头肌腱膜与前臂屈肌群上筋膜汇合并终止于尺骨,也形成了一个远端附着点。
肱二头肌的主要功能是前臂旋后和屈肘。肱二头肌近端长头或许可以从前方稳定肱骨头,但这仍有争议。肱二头肌由肌皮神经支配。
损伤机制一些专家认为,肱二头肌近端肌腱损伤源自常见的肩部病变(如撞击或不稳定),并不存在独有的机制。
肩部功能障碍(例如肩袖及肩胛骨稳定肌群问题)可促发肱二头肌沟内、肩峰下或盂唇附着点处的肌腱损伤。损伤有时伴有急性炎症,因此被称为肌腱病。肩袖损伤或撞击会改变肩关节力学,从而通过重复拉伸过负荷或肌腱不稳定而对LHBT施加应力。LHBT会出现病理改变,即从肌腱炎进展至慢性腱鞘炎、再到退行性肌腱变性。因肌腱变性而增厚的LHBT可在肱二头肌沟中卡压。
LHBT损伤的其他机制包括:肱二头肌沟内的肌腱向内半脱位(由骨性解剖结构变异引起)、肱二头肌悬带(上覆筋膜)损伤和肩袖病变。肱二头肌沟的先天性解剖变异可能会使LHBT容易发生半脱位或摩擦相关肌腱炎。可能的解剖变异包括结节间沟变浅、内侧壁变浅和骨刺。
LHBT撕裂的发生率随年龄而增加,提示慢性变性导致肌腱易断裂。近端的LHBT断裂常伴有肩袖撕裂。LHBT损伤的机制通常涉及在肱二头肌离心收缩时施加负荷。例如,引体向上中的身体下降动作、接住意外掉落的重物或铲很重的雪。
肱二头肌远端肌腱断裂的机制也包括肱二头肌离心收缩。常见的情况是肱二头肌完全收缩时,弯曲的肘部突然强力伸展。
临床表现肱二头肌肌腱病疼痛的典型表现为集中于肩前部,并沿肱二头肌向远端放射。抬举、牵拉或反复上肢过顶运动都可加剧疼痛。但LHBT病变没有特定的疼痛模式。患者可能主诉肩部活动范围里出现疼痛弧,伴有咔哒音和夜间疼痛加重。可能有疼痛激发事件史,但症状往往是逐渐加重。一些病变以肩关节不稳定为主的患者会主诉卡锁或弹响感。
能否将肱二头肌肌腱病单独视为肩部疼痛的病因尚有争议,患者通常同时存在其他肩部疾患,如肩袖肌腱病。
急性肌腱断裂常见于特定的创伤事件,此类事件可导致突然出现弹响伴疼痛、瘀斑及肿胀。
若急性断裂之前存在慢性肩部疼痛,那么患者可能会表示该疼痛在LHBT断裂后改善。近端LHBT断裂患者的近端肌腹可能会出现和三角肌明显分界的隆起。这种畸形通常称为“大力水手(Popeye)”畸形,名字来源于肱二头肌集中在上臂中部隆起的卡通人物。该畸形在肌肉发达的患者中更为明显,而在肥胖患者或肌肉量很少的老年患者中可能不易发现。
肱二头肌远端肌腱完全撕裂的患者可能会表示在受伤时突然感到肘前窝里弹响或撕裂。此外,许多患者在屈肘和前臂旋后时感到无力和疼痛。远端肱二头肌的部分撕裂表现为肘前深部疼痛,主动旋后时疼痛加重。与LHBT撕裂不同,远端撕裂通常没有明显畸形。
体格检查
一般方法与概述
检查时先视诊双侧肩关节,确定有无肱二头肌、肩锁关节及肩前部不对称。应评估所有患者的上肢神经血管功能。检查中必须充分暴露肩关节,否则可能会遗漏微小的肌肉萎缩和畸形。
用于诊断肱二头肌肌腱病或肌腱拉伤的检查手法很多。最常用的是LHBT触诊、Speed试验及Yergason试验。我们会联用这些检查以及肌骨超声(musculoskeletalultrasound,MSKUS),以确定有无肱二头肌肌腱病。绝大多数肱二头肌肌腱断裂都很容易通过病史、上臂视诊以及触诊识别,但超声也有不错的辅助作用。
肱二头肌长头(近端)肌腱评估
视诊与触诊—近端肱二头肌肌腱炎或肌腱病患者的上肢外观一般正常。若是在LHBT刚断裂后进行体格检查,医生可能就会发现上臂近端肿胀和瘀斑。初次就诊延迟时,这些体征可能会消失。“大力水手”畸形表现为明显的肱二头肌下垂,出现清晰的肌-腱分界,并且位于三角肌前部正下方的近端肱二头肌轮廓不像平常那么平缓。但在肥胖患者和部分肌肉量很少的老年患者中,肌腱断裂可能很难诊断,前者的脂肪组织可能会掩盖典型的“Popeye”畸形。
在肱二头肌沟处触诊近端LHBT时,肌腱病患者通常会感到压痛。肱二头肌肌腱上的压痛点一直以来都是肱二头肌肌腱损伤的特征性表现。尽管一项病例系列研究发现触诊的敏感性和特异性均不高,但该研究仅在一组行关节镜检查的特定患者中评估过肱二头肌肌腱撕裂。若体格检查时难以分辨肱二头肌肌腱,则触诊的准确性可能会降低,这在肩关节前部覆有大量脂肪组织或肌肉的患者中尤其明显。一些专家认为更有利于分辨近端LHBT的姿势是肘关节屈曲90°、靠在体侧并外旋肩部30°。我们检查时使用图中的姿势。
有几种方法可以提高肱二头肌肌腱触诊的准确性。我们优选先通过触诊确认肱骨大结节,之后手指稍向内移触及肱二头肌沟。随后嘱患者向内向外旋转肩关节,同时用手指感受到肱二头肌肌腱的转动。此时可伸展或屈曲肘关节,以评估肌腱的运动及有无捻发音。检查肱二头肌肌腱时的常见问题包括:触诊位置太靠远端及在肩关节内旋时检查。据一项研究报道,直接触诊确定的LHBT位置与超声确定的肌腱位置差异很大。擅长肌骨超声的医生可以用它来识别肱二头肌肌腱,并在直视下检查。
特殊检查—Speed试验和Yergason试验是肱二头肌损伤的2种常用检查手法。进行Speed试验时,患者的手臂在完全旋后位置下伸直且肩关节前屈。此时要求患者上抬手臂对抗检查者施加的等长对抗力。引起肩前部疼痛为阳性结果。一项评价通过3项使用Speed试验的研究发现,该试验的敏感性为57%,特异性为52%,总体准确性为61%。特异性差代表着肱二头肌肌腱病常与其他肩部病变共存,如肩袖损伤。
Yergason试验中,患者的肘关节屈曲90°,手臂旋前。随后查者施加等长应力,并嘱患者抗阻旋后手臂。存在局限于LHBT的疼痛为阳性结果。Yargason认为该试验可鉴别肱二头肌肌腱损伤与肩袖病变。一项研究通过50例患者发现,Yergason试验在以关节镜检查为金标准时的敏感性为43%,特异性为79%,阳性似然比为2.05。
本文中的研究来自普外文献,它们认为Speed试验及Yergason试验都不能区分肱二头肌肌腱病与肩前部疼痛的其他病因。换言之,阳性结果仅能稍微增加肱二头肌病变的验后概率,而阴性结果对诊断没有帮助。
但应谨慎解读这些研究的结果。它们仅纳入了接受关节镜的特定患者,可能无法代表因肩部不适而在初级保健机构及运动医学诊所就诊的广大人群。此外,外科研究一般都侧重于有无肌腱撕裂,以评估体格检查的准确性。而有无肌腱病更难评估。
一项将MRI作为肱二头肌病变金标准的研究发现,Speed试验的敏感性为68.5%,特异性为55.5%;Yergason试验的敏感性为37%,特异性为86%[21]。该研究的结果与外科研究一致,提示体格检查诊断肱二头肌肌腱病的准确性有限。但应值得注意,MRI对肱二头肌肌腱病及肌腱部分撕裂的特异性和敏感性本身就不高。使用超声诊断作为肱二头肌肌腱炎的标准检查时,Speed试验和Yergason试验的敏感性分别仅为63%和32%。
肱二头肌远端肌腱评估
一般检查—在急性肱二头肌远端肌腱撕裂刚发生时,视诊通常可发现肘前窝瘀斑和肿胀,但这些体征往往会在患者接受医学评估之前消失。远端肌腱完全撕裂引起的畸形称为“反Popeye”畸形,其可靠性很低,因为完好的腱膜纤维(肱二头肌腱膜)可以掩盖其下回缩的肱二头肌肌腱。一项观察性研究纳入例创伤性肱二头肌远端肌腱损伤的患者,据报道仅45%的病例发生了肱二头肌远端肌腱撕裂回缩(“反Popeye畸形”)。
触诊通常会在肱二头肌远端肌腱处发现压痛,也可能会在桡骨粗隆处发现肌腱残端。但部分撕裂也可在这些部位产生压痛。远端肌腱撕裂后的肘关节运动功能通常尚可,但前臂旋后和屈肘力量减弱。肘关节抗阻力屈曲或旋后时疼痛加重。
特殊检查—用于评估肱二头肌远端肌腱的特殊检查包括:肱二头肌挤压试验和hook试验肱二头肌挤压试验类似于用于评估跟腱完整性的腓肠肌挤压试验。如果肱二头肌远端肌腱完好,那么用力挤压肱二头肌可使前臂旋后。一项观察性研究显示,在22例挤压试验结果阳性的患者中,21例通过手术证实肱二头肌远端肌腱完全撕裂。
实施hook试验时,患肢屈肘90°,前臂完全旋后。随后检查者尝试用食指“钩”住肱二头肌远端肌腱并前拉。完好的肌腱会向前移动。部分完好的肌腱会向前移动但伴有疼痛。没有发现肌腱则代表肱二头肌远端肌腱完全断裂试验阳性。
一项初步观察性研究表明,TILT试验诊断肱二头肌远端部分撕裂的敏感性很高。该试验利用了前臂掌侧朝上与掌侧朝下时的桡骨粗隆(肱二头肌远端肌腱附着点)的位置改变。TILT试验中需触摸桡骨头远端2-3cm的前臂外侧。若前臂完全掌侧朝下时,此部位有压痛,前臂完全掌侧朝上时,同一部位无压痛,则试验结果为阳性。TILT试验阳性+hook试验或肱二头肌挤压试验阴性,则提示肱二头肌远端肌腱部分撕裂。
诊断性成像
成像方法—LHBT肌腱病和LHBT断裂的初步诊断和治疗通常都采用保守方法,因此高级成像方法在诊断性检查中没有太大用处。对接受过肌骨超声培训的医生而言,这项技术已成为肩关节的标准检查之一,包括用于疑诊LHBT病变的患者。尽管高级影像学检查对近端肱二头肌病变的作用有限,但MRI可能会在下列情况中有所帮助:患者因素(如体格检查受限)加大了临床诊断的难度、需要评估同时存在的肩关节病变(如肩袖或盂唇撕裂),或计划实施手术(如计划进行肱二头肌肌腱固定术或切断术)。肱二头肌短头肌腱很少受伤,有关使用肌骨超声诊断这类损伤的信息也很有限。
而肱二头肌远端肌腱断裂可能难以仅凭临床体征诊断,且治疗通常需要尽早手术修复。因此,诊断性成像在治疗中有重要作用。若超声检查者经验丰富,则MSKUS检查肱二头肌远端肌腱损伤的敏感性和特异性不亚于MRI。鉴于MSKUS比MRI更便宜、有时可以更及时实施,可以视为评估LHBT的一线影像学检查。但临床考虑肱二头肌远端肌腱断裂时,大多要尽快行MRI检查。
患者极有可能存在LHBT肌腱病或断裂时,我们首选肌骨超声进行诊断性检查,它非常适合显示肱二头肌沟内的肱二头肌近端肌腱。肩部(包括肱二头肌肌腱)超声检查的操作将会单独详细讨论。
超声—肌骨超声识别正常肌腱和LHBT完全撕裂的敏感性和特异性似乎都很高。其对肌腱部分撕裂和其他疾病(如肌腱病)的准确性不高。
接受过训练的医生可应用肌骨超声在床旁评估肱二头肌肌腱的结构,并进行可与对侧肩部对比的动态检查。超声可以从近端至远端评估LHBT,起点为肩袖间隙,经过结节间沟,结束于肌-腱连接处。肌腱最近端位于肩峰下,不能用超声评估。LHBT的正常超声图像为紧密且厚度均匀的高回声纤维。病变的肌腱呈低回声,可能有局部增厚节段。肌腱部分撕裂表现为均匀的肌腱纤维发生破裂。结构变性的征象有助于识别肌腱病并提示断裂的风险增加,例如腓骨肌腱失去了正常的紧密结构和出现肌腱断裂或血流异常的局部区域。
联合或不联合肩关节内旋和外旋的前臂旋后和旋前可显示出LHBT是否半脱位,或者肱二头肌沟处有无明显的肌腱脱位。LHBT不稳定常与肱二头肌肌腱病和肩胛下肌肌腱撕裂有关。LHBT断裂时,使用短轴切面观察到肱二头肌沟内肌腱缺失有助于确诊。使用长轴切面时,肌腱“塌陷”(step-off)且有软组织的低回声改变也是确诊的证据。
另外,高危人群中的肌骨超声的研究表明,超声可以识别不太明显的肱二头肌肌腱病,这类问题会增加肌腱未来受损的几率。例如,在一项针对奥林匹克级别游泳运动员的研究中,应用超声筛查发现,很大一部分运动员都存在LHBT炎症征象(72%)以及冈上肌肌腱和冈下肌肌腱炎症征象(96%)。从短轴切面看,与过度劳损性肌腱病有关的特异性表现包括:肌腱内钙化和增厚导致的低回声改变。肌腱内也可能存在异常的“新生血管”。肱二头肌肌腱鞘内有液体时,短轴和长轴扫描都可以查见。短轴切面上的大量液体可能会表现为较高回声的肌腱周围出现低回声圈,使肌腱出现牛眼征。在长轴切面上,低回声液体会勾勒出肌腱的浅面和深面。如果发现肱二头肌腱鞘周围积液,超声检查者就必须仔细检查所有主要的肩袖结构;因为这个征象提示肩袖病变。
肱二头肌远端肌腱的超声检查可以鉴别适合手术修复的完全或高级别部分撕裂与低级别肌腱病或撕裂。一项以手术发现为金标准的观察性研究中,MSKUS诊断肱二头肌远端肌腱完全撕裂回缩的敏感性超过95%。
其他超声资源—在美国医学会-运动医学的网站提供了肩部和相关病变超声检查操作的教学视频:超声检测运动相关的肩部病变(sportsUSshoulderpathology)。访问这些视频必须注册,但可免费观看。
普通X线摄影—普通X线摄影对肱二头肌肌腱病或断裂的评估没有太大作用。但它可能有助于评估难以确定的肩部病变,且可发现肩峰下骨刺或肩峰的解剖学变异,后两者可能会导致肩撞击及促发肱二头肌近端肌腱病。若临床表现提示LHBT病变可能伴有退行性改变或肩撞击,那么我们会采用普通X线摄影。因此,若患者的病史包括肩关节活动受限或机械性症状,如疼痛性弹响或咔哒音,且检查发现关节被动活动度减少、捻发音或肩撞击等表现,那么我们通常会行肩关节普通X线摄影。拍摄出口位或肩胛骨Y位有助于评估肩峰结构。据报道,也有其他肱二头肌沟拍摄位可以评估该处的解剖结构及发现骨刺,但我们认为它们的作用可能远远比不上肌骨超声或MRI。
MRI—肩部MRI可以详细显示肱二头肌肌腱和相关的肩部病变,如肩袖或盂唇撕裂。但它诊断肱二头肌近端肌腱病的敏感性和特异性有限,而且没有发现病灶时也不能排除肱二头肌肌腱病。总体而言,多项观察性研究报道,MRI对LHBT完全撕裂的特异性较高,但对部分撕裂和肌腱病的特异性较低,且对所有病变的敏感性都较低。患者年龄可能影响MRI的准确性。例如,一项使用关节镜检查结果作为金标准的观察性研究显示,相比较年轻队列,41-60岁组中MRI识别较低级别LHBT损伤的准确性较低。MRI关节造影识别LHBT撕裂的准确性似乎有所提高,但对肌腱病的准确性没有提高。MRI相当不适合评估关节内的LHBT。
这些问题让MRI一般只能用于评估更严重的病变,例如SLAP撕裂或LHBT起点区域的潜在盂唇损伤或,或评估合理保守治疗后症状仍持续的患者,保守治疗可能包括理疗和超声引导下注射镇痛药和糖皮质激素。此时通常首选MRI关节造影。MRI可能也有益于技术因素限制了超声评估的患者,或考虑行手术修复的外科医生。鉴于MRI的局限性,最好在实施之前先与放射科医生会诊,可能也要与骨外科医生会诊。
鉴别诊断
肱二头肌长头肌腱(肩前部疼痛)—能否将肱二头肌肌腱病单独视为肩部疼痛的病因尚有争议。肱二头肌肌腱损伤可能难以与肩袖病变区分,而且两者时常并存。它们都可由肩关节功能障碍引起。因此在考虑诊断肱二头肌肌腱损伤时,必须充分评估肩关节。患者可能存在肩袖肌腱病或撕裂、肩峰下撞击、肩部不稳定或盂唇病变。
急性和慢性肩前部疼痛还有许多其他潜在病因。原因不明肩部疼痛的诊断方法会单独详细讨论。
其他一些更常见且表现可能类似于LHBT肌腱病或撕裂的疾病包括:
●肩袖病变?肩袖病变和LHBT病变常常并存,可能要实施影像学检查才能区分。若患者有肩前部疼痛、检查未见肩袖异常但Speed试验或Yergason试验阳性,则更可能是有孤立的LHBT肌腱病。肩胛下肌肌腱撕裂通常伴有LHBT半脱位。与肩袖撕裂有关的检查结果包括:局部肌肉测试发现肌无力、存在疼痛弧和落臂征阳性。
●盂肱关节骨关节炎?盂肱关节骨关节炎患者可能主诉集中于肩关节前部的急性疼痛发作,但症状是在数年内逐渐加重,且患者年龄通常超过60岁。和LHBT损伤不同,盂肱关节炎会降低主动和被动肩关节活动度,且在普通X线摄影有经典表现(如关节间隙减少、硬化)。
●粘连性关节囊炎(“冻结肩”)?粘连性关节囊炎的临床表现与盂肱关节炎相似,但患者通常比较年轻,一般是4、50岁的糖尿病女性,且放射影像学上没有退行性改变。LHBT病变患者的盂肱关节被动活动度通常不会受限,而粘连性关节囊炎会同时限制盂肱关节的被动和主动活动度。另外,冻结肩的活动受限最常涉及外旋和外展,这有助于区分冻结肩与LHBT病变。
●肩锁关节病变?急性肩锁关节损伤或远端锁骨骨质溶解等肩锁关节病变一般表现为关节局部疼痛和压痛,可伴有畸形。单纯性肩锁关节病变患者的LHBT无压痛。躯体交叉内收试验发现疼痛强烈提示肩锁关节病变,而不是肱二头肌肌腱损伤。
●牵涉痛?来自颈椎或臂丛的牵涉痛可能具有类似于LHBT病变的特征,但通常可根据临床表现区分。神经性疼痛通常伴有感觉异常,并放射到颈部和手臂。肘关节下方的放射痛提示神经根痛,而肱二头肌病变的可能性不大。肩部疼痛也可能是胸部疾病(如急性冠脉综合征)或腹部疾病(如胆囊疾病)的牵涉痛。
肱二头肌远端肌腱(肘前部疼痛)—很多肱二头肌远端肌腱完全撕裂的患者都必须及早行手术修复,因此只要患者在比较有力的肱二头肌收缩后出现急性肘关节痛和无力,医生就必须考虑该病。不过很多其他疾病可能也会引起类似于肱二头肌远端肌腱断裂的症状和体征,诊断中需加以考虑:
●肌腱病?肱二头肌远端肌腱病与远端肌腱断裂的检查结果相似,但前者导致的无力和失能较轻,且疼痛的发生一般更为缓慢。必要时需以高级成像技术确诊(通常是MRI)。
●关节内病变?多种肘关节内病变都有可能类似于肱二头肌远端肌腱撕裂,表现为肘部疼痛、关节活动度受限和肘前肿胀。这些病变包括:骨关节炎引起的退行性改变、关节囊损伤、骨软骨缺损或其相关游离体(如软骨碎片)。关节积液和肘关节活动度受限提示肘关节内病变。确诊需要高级成像技术。
●正中单神经炎?少数正中单神经炎的主要表现为肘前疼痛。正中神经炎的临床表现(如放射痛和感觉异常)及电诊断检查结果都有助于鉴别。
●肱二头肌桡骨囊滑囊炎–肱二头肌桡骨滑囊位于肱二头肌远端肌腱和桡骨粗隆之间。其不常发炎,但发生时可在肘前区引起疼痛和肿胀[46,47]。肱二头肌桡骨囊滑囊炎可能伴有肱二头肌远端肌腱损伤,也可能是前臂反复旋前和旋后活动造成的孤立损伤。肘关节MRI或超声成像可以确诊。
诊断很少有研究探讨过LHBT肌腱病的最佳诊断方法。我们主要根据临床表现进行诊断。主诉肩前部疼痛的患者可能存在LHBT肌腱病,特别是用手示意LHBT区域疼痛、肌腱与对侧肩部相比存在明显不对称的局部压痛,且Yergason试验阳性的患者。我们认为肌骨超声有助于诊断。此外,超声引导下向肱二头肌沟内注射镇痛药同时具有诊断和治疗作用。
病史和体格检查一般足以初步诊断LHBT断裂。但体格检查对肌腱撕裂的敏感性和特异性有限,肌骨超声是确诊某些病例的重要工具。肌骨超声几乎可以为所有患者识别出肌腱撕裂或缺失,还有利于经验丰富的检查者识别部分撕裂和半脱位。一般没有必要实施MRI检查,但其可用于确诊。
肱二头肌远端肌腱部分或完全撕裂比LHBT撕裂更难诊断。临床表现可能有提示意义,但确诊需要超声或MRI。
骨科转诊的指征
肱二头肌近端肌腱损伤—肱二头肌近端肌腱损伤中没有尽快转诊的指征。对于大部分较少运动的患者或不运动的年龄较大患者而言,肌腱断裂导致的力量下降没有太大影响。这类患者适用保守治疗,通常不需要转诊。
但部分肱二头肌近端肌腱断裂患者还是需要外科修复。是否需要外科治疗主要取决于患者的功能水平及个人喜好。对于运动中需要强大上肢力量的运动员、工作很大程度上依赖于手臂力量的患者,以及其他活动量大的患者,发生肱二头肌近端肌腱断裂时应请骨科医生会诊。观察性数据表明,LHBT断裂(近端撕裂)可导致轻至中度力量和肌耐力降低,而肱二头肌远端肌腱断裂可显著减弱力量,尤其是旋后力量。部分患者可能会因美观问题而要求手术修复。可能需要手术修复的病例应在受伤后2周内转诊。
若患者未能通过保守治疗缓解严重的慢性LHBT疼痛,则可能适合肱二头肌肌腱固定术或肌腱切断术。此时可以转诊骨科。但应告知患者,支持肱二头肌肌腱固定术和切断术有效的证据很薄弱,并且这些手术有可能导致会大幅度降低患者满意度的并发症。
肱二头肌近端肌腱损伤常伴发肩袖撕裂,患者可能需要外科干预来修复撕裂伤。肩袖撕裂的诊断将单独讨论。
检查发现疑似上盂唇撕裂(SLAP病变)临床征象时,患者应转外科会诊。SLAP病变发生在肱二头肌肌腱与盂唇接合处。在一种SLAP变异型中,肱二头肌肌腱从关节盂上撕裂。SLAP病变将单独讨论。
肱二头肌远端肌腱损伤—所有肱二头肌远端肌腱断裂的患者都应尽早转外科会诊。虽然部分患者可通过保守治疗获得良好的功能结局,但他们可能难以在临床上识别。肱二头肌远端肌腱损伤可能会导致严重功能受限,因此推荐尽快转诊外科。
初始治疗肱二头肌肌腱断裂的急性期治疗包括标准干预措施,例如使用冰敷、局部加压和放松肌肉,它们有助于减少血肿形成和疼痛。患者教育和手术指征的讨论也很重要。
肱二头肌肌腱病的初始治疗包括:休息及短期试用抗炎症药物。许多医生给予短疗程(5-7日)口服非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)。我们有时局部使用NSAID凝胶来治疗有局部压痛的表浅肱二头肌肌腱。部分患者似乎可从中获益。但局部NSAID对肱二头肌肌腱病的效果尚未严格研究。
肌腱病的糖皮质激素注射治疗—一些医生会在肩峰下间隙或肱二头肌腱鞘内注射糖皮质激素。肩峰下注射可能回减轻来自肩峰下撞击的炎症,也有可能会为肩袖撕裂患者减轻肱二头肌腱鞘内的炎症。肱二头肌腱鞘内直接注射的技术要求很高。超声引导或可提高安全性和准确性。
笔者常在超声引导下将糖皮质激素注射入LHBT鞘内来治疗持续疼痛(症状持续≥6周),特别是其他保守治疗(如NSAID、理疗和调整活动)效果较差的患者。这往往能显著改善症状,并证实LHBT是肩部疼痛的原因。
即使使用了超声引导,肱二头肌远端肌腱腱鞘注射的技术难度也相当高。我们建议仅在保守治疗不能缓解肱二头肌远端肌腱慢性疼痛且高级成像(MRI)证实无需手术的时候才使用该法。
应注意,有患者在糖皮质激素注射后发生肌腱断裂。尽管患者通常将断裂归咎于糖皮质激素,但病变肌腱也可能会自发断裂。另外,在疼痛缓解后过早开始剧烈活动也可导致注射后肌腱断裂。我们建议患者在注射72小时之后再进行此类活动。医生应在注射前和患者讨论肌腱断裂的风险。
随访治疗
肱二头肌长头(近端)肌腱病—可以指导肱二头肌肌腱病非手术治疗的证据很少。下文方法的依据来自观察数据和我们的临床经验。
急性肱二头肌肌腱病患者可2-4周随访1次。这个间期有利于医生评估初始保守治疗的效果,并根据需要实施更积极的治疗。患者应在此期间持续使用NSAID并调整活动。
若肱二头肌肌腱病的症状长期存在或初始保守治疗无效,那么许多医生都会建议尝试理疗。此类治疗通常包括:对症局部治疗及仔细评估患者的生物力学异常,例如可能导致损伤的主要活动中的整个动力链。肱二头肌肌腱病通常伴有肩袖病变。因此,理疗一般包括肩关节活动度训练以及肱二头肌、肩袖和肩胛稳定肌群的增力训练。病情没有改善或诊断仍不清楚时应采用高级成像检查,一般选用MRI。
采用保守初始治疗的LHBT撕裂—许多LHBT完全撕裂的患者都是接受非手术治疗,并通过理疗充分恢复了力量,对他们喜欢的活动而言绰绰有余。存在持续性疼痛、失能或美观问题时,非手术处理的单纯性肱二头肌近端肌腱断裂按需随访。如果断裂引起持续性疼痛或失能,则应将患者转给骨外科医生。
肱二头肌远端肌腱撕裂—所有肱二头肌远端肌腱撕裂患者均需转给骨外科医生。他们大多会接受外科治疗,但也有部分采用调整活动、理疗和对症治疗(如NSAID、糖皮质激素注射)。
并发症肱二头肌肌腱病的主要并发症为肌腱断裂。若患者长期存在肱二头肌肌腱病,且仍积极参与需要肱二头肌强力收缩的活动,那就始终存在肌腱断裂的风险。
LHBT断裂(近端撕裂)患者可能会在某些活动中感到持续疼痛,其肌力及肌耐力的减少可达到25%。患者损失的肌力可通过理疗部分恢复,但一些缺陷会持续存在。但大多数患者的肌力损失并不会影响日常活动。应将肱二头肌近端肌腱断裂后有持续性疼痛或失能的患者转诊骨科评估。
重新开始运动或工作关节活动度内无疼痛后,患者就可开始逐步恢复活动和体育运动。理疗往往可以显著改善肱二头肌和肩部肌肉(如肩袖)的力量和柔韧性,患者的症状通常就是由些肌肉引起。
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