有些肩痛的患者到了骨科门诊，骨科医生在进行了肩部体格检查、肩部X线及核磁共振（MRI）以后，告知患者肩痛的原因是“1.肩袖损伤2.肩峰撞击综合征”，或者“1.肩袖损伤2.肩峰撞击”，当看到这些诊断之后，患者不免有些嘀咕，到底我这个肩痛是“肩袖损伤”引起？还是“肩峰撞击”或者“肩峰撞击综合征”所致？还是两者、三者都有？
对于这些问题，肩痛患者确实是问到了点上，不但肩痛者有疑问，作为骨科医生的我们，也同样存在疑惑。到底在引起肩痛发病的因素当中，“肩峰撞击”和“肩峰撞击综合征”有何不同，“肩袖损伤”的发病与前两者有何联系？三者在治疗上又有何联系？带着这些问题，让我们一起走进今天的肩痛讲堂。
正常的肩袖组织与肩峰下滑囊
01肩峰撞击的定义是什么？
肩峰撞击是指人体在反复的上举胳膊当中，肱骨近端（主要是大结节部位）和肩峰、喙肩韧带组成的喙肩弓结构不断地发生机械性碰撞，挤压肩峰下滑囊与肩袖肌腱（主要是冈上肌腱）
肩峰撞击的解剖示意图
02肩峰撞击综合征的定义又是什么？
当肱骨近端和喙肩弓反复的碰撞以后，过度挤压肩峰下滑囊组织以及肩袖肌腱，导致肩峰下滑囊受到刺激产生无菌性的滑囊炎，出现肩膀疼痛不适；长期以往，有部分人肩峰下就会增生形成骨刺、肩袖肌腱通道狭窄，造成更加严重的机械性撞击，进一步又加重了滑囊、肩袖的损伤，从而引起更加严重的肩痛与肩关节活动受限，称之为肩峰撞击综合征。
03肩峰撞击与肩峰撞击综合征是什么关系？
肩峰撞击综合征是一种症候群，是由肩峰撞击这个机制引起的，当撞击引起了肩痛症状和肩关节活动受限，就确定为一种肩痛疾病，由于其出现的症状和功能障碍种类较多，就以综合征来命名。两者其实就是因果关系，一个是损伤机制，一个是损伤结果。
04肩峰撞击撞击综合征的主要发病因素有哪些？
在笔者前期的文章中（请看反复出现胳膊上举时肩膀痛是什么原因？常见是肩峰撞击综合征），描述到钩状肩峰的人群容易发生肩峰撞击。这个比较容易理解，因为钩状肩峰的末端比平坦型肩峰、弧形肩峰更加容易接触肩峰下滑囊和肩袖组织。
另外，经常从事举手过头劳作和运动的人群，如从事篮球、排球、棒球、游泳、体操等项目的运动员或从事油漆、刷墙、安装电路及装饰工作的工人，他们比常人产生了更多的肩峰撞击的机会，容易出现这种综合征。
05什么是肩袖损伤？
随着人体的老化，肩关节在日积月累的日常活动、运动和劳动中的反复使用，已经接触一些化学因素（比如局部激素），导致肩袖肌腱逐渐产生了退化，肌腱的质地失去原有的光滑与弹性、表面变得毛糙或者脆性增加，在受到外力刺激下逐渐出现撕裂；就好像一件优质有弹性的衣服穿了多年之后，衣物纤维的质地下降，容易出现起毛球、穿孔破裂一样。当然了，生活中遭到一些过度的意外暴力，也会让健康的肩袖肌腱过早出现撕裂；这就称为肩袖损伤。
06肩袖损伤主要的发病因素有哪些？
撞击：肱骨近端和喙肩弓之间的撞击（即是肩峰撞击）。外伤：比如车祸、摔落、运动中产生的急性损伤，在这些外伤中，肩关节急性脱位造成的肩袖撕裂并不少见。退变：肩袖肌腱在肱骨近端的止点区域相对缺乏血管，人体老化后可能产生局部营养不良而退化，也有经常注射局部激素引起肌腱缺血退化。
07肩峰撞击如何引起肩袖损伤吗？
介绍到此，我们已经得知肩峰撞击与肩袖损伤之间的关系也属于因果关系。在发生肩峰撞击之后，随之而来的就是肩袖逐渐受到牵连而损伤。肩袖损伤并不是一蹴而就，肩峰撞击的初始，肩袖是受到肩峰下滑囊的保护的，只有当滑囊不堪重负、失去保护作用之后，才无能为力继续保护肩袖肌腱，如果把肩袖肌腱比作一座城池，那么肩峰下滑囊就是城门，城门失火，就会殃及到肩袖肌腱。当肩峰形态逐渐变成钩状肩峰以后，就演变成一把类似刀锋朝下的尖刀，在每次胳膊上举过头的时候，这把尖刀都会向下戳击滑囊与肩袖，因此再厚实的滑囊，也会被破坏而使肩袖裸露在尖刀下，成为受攻击的对象。这也是为什么肩峰撞击综合征的患者在功能锻炼时尽量避免反复拉吊环和吊单杠的原因，因为上肢每做一次这种不恰当的过头运动，都是助纣为虐，加重肩袖的损伤。肩峰撞击只是引起肩袖损伤的常见原因，但仍有相当部分的肩袖损伤患者可以不存在肩峰撞击的发病因素，可以表现其他的外伤暴力，比如肩关节脱位后肩袖肌腱的直接撕裂，或者缺血退变后的撕裂。
是否肩峰撞击一定就会引起肩袖损伤？非也，只要在肩峰撞击综合征出现的早期能进行及时规范的防治，可以避免发展到肩袖损伤的境地，因此两者虽然有因果关系，但绝不是必然的关系。
08肩峰撞击综合征与肩袖损伤有何联系？
目前这个有些争议，纵观一些文献，也对其解析得不是很到位，就疾病的定义范围来说，病情相对较重的肩峰撞击综合征中包含有肩袖损伤，但不是说肩峰撞击综合征的患者一定存在肩袖损伤，两者不是必然的关系，只是可能共存在同一个患者身上。从疾病的临床表现来看，两者的肩痛和肩关节活动受限有一定的类似和重叠（两者均可出现肩膀前外侧疼痛、上举以及背手活动受限）。当肩痛者同时合并肩峰形态异常，肩袖肌腱出口通道狭窄，又合并有肩袖的撕裂时，则通常用“1.肩袖损伤2.肩峰撞击综合征”来描述，如此可以相对全面地囊括了肩痛的原因，但是不能顾名思义地认为两者是绝对的因果关系。
许多肩峰撞击综合征的患者只表现为肩峰下骨刺、肩袖肌腱通道的狭窄和肩峰下滑囊的炎症，而肩袖是完整无损的；反过来说肩袖损伤不一定完全是在肩峰撞击综合征中产生，还可能有自身退化的因素。
09“1.肩袖损伤2.肩峰撞击”的诊断到底准不准确？
临床上也经常见到医生这么写，但查阅文献，个人觉得不够规范，肩峰撞击只是一个受伤机制，原则上不能作为诊断名称，需加上“综合征”才能作为一个疾病诊断名称，譬如高处坠落导致的多发损伤和跟骨骨折，应该写“1.跟骨骨折2.高处坠落伤”，而不能单纯写“高处坠落”。
10肩峰撞击、肩峰撞击综合征、肩袖损伤三者在治疗上有何联系？
当一个肩痛患者初次就诊时，通过查体、X线及核磁共振检查以后，如果存在肩峰撞击的因素，但没有肩袖损伤，那么主要是应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症、消除疼痛；通过确当的功能锻炼恢复关节正常活动范围及肌肉力量。
但是一定要告知尽量避免盲目的粗暴的锻炼方式，盲目的进行举手过头主动运动比较容易加重肩峰撞击综合征的病情（比如不恰当的爬墙、吊环、吊单杠等动作），从而导致肩袖肌腱发生撕裂。临床工作中会发现有些肩痛老病号几年以后回来复诊时，由原来的无肩袖损伤发展成了中等大小肩袖撕裂，原因就是做了太多那些不规范的过头过肩主动活动。所以三者是病因到发病、再到病情加重的逐级递增的序贯发展关系。
当一个肩峰撞击综合征患者在进行手术治疗时（严重的可进行关节镜下肩峰成形术），需要对钩状肩峰进行成形术和骨赘切除，目的就是为了消除肩袖损伤的因素，将来不易发生肩袖撕裂。如果手术时发现了明显的肩袖撕裂，则要同时进行修复。反之，如果在一台肩袖修复的手术当中发现有明显的骨赘或者钩状的肩峰，应酌情进行肩峰成形和骨赘切除，防范于未然，避免日后导致缝合的肩袖再发撕裂。
肩峰成形术肩袖修复术
◆本文从肩痛诊断中三个常见的名词入手，以此引申出肩峰撞击、肩峰撞击综合征、肩袖损伤三者之间的联系。三者之间可谓纵横交错、相互交织、骨肉相连，但也有相对独立的地方。希望肩痛患者能够通过本文轻松理解三者的来龙去脉，懂得从字面上区别三者的不同之处，明白平时要尽量减少引起肩峰撞击的活动（主要是举手过头的活动），从肩痛的源头（肩峰撞击）开始做好预防，避免产生肩峰撞击综合征及肩袖损伤。
#百里挑一#
