强直性脊柱炎患者应不应该使用生物制剂 [复制链接]

不断有强友问我，关于生物制剂的问题，主要集中在自己应不应该使用生物制剂。医院一旦确诊强直，风湿科医生一般就会直接推荐使用生物制剂，那多数强友就很疑惑，今天说下这个问题（部分内容来源于网络）。

什么是生物制剂呢？他究竟有什么效果呢？

简单的说，在风湿病领域，生物制剂其实就是利用生物技术制造的单克隆抗体。目前风湿科应用较多的是：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、脊柱关节病、银屑病关节炎等。我们知道，风湿病发病原因往往不明，但目前的研究已经表明，某些重要因子参与这些风湿病的发病。比如类风湿关节炎的发病就和“肿瘤坏死因子α”、“白细胞介素6”，强直性脊柱炎就和“IL-17”、“肿瘤坏死因子α”这些因子关系密切——我们姑且称这些因子为“犯罪因子”。

传统的药物如甲氨蝶呤、来氟米特等均是通过抑制这些犯罪因子的生成者——淋巴细胞来达到抑制这些因子的目的，但很不幸的是，抑制了淋巴细胞后，犯罪因子生成减少了，但人体需要的“好的因子”也一并减少了，因此带来骨髓抑制、肝功能损害等不良反应，且由于传统药物难以实现“精确打击”，对于一些患者效果不佳。如果用战争比喻的话，来氟米特、甲氨蝶呤等传统药更像是“地毯式轰炸”——威力大但精确性不足，可能误伤平民。

而“生物制剂”则不同，它是药物中的“精确制导武器”，可以实现对犯罪因子的“精确打击”。因此往往起效快，有效率高，有些对传统药物（来氟米特、甲氨蝶呤等下同）不佳的患者也可获得很好的疗效。相比于传统药物，生物制剂发生骨髓抑制、肝功能损害等不良反应也大大降低。但不幸的是，“生物制剂”价格相对昂贵；虽然总有效率大于传统药物，但也非人人有效，患者发生感染的风险相较于传统药物略高，也一定程度的限制了他的应用。

那么什么情况下我们需要选择生物制剂呢？

1，病情较重的：生物制剂起效快、总有效率高，对于强直性脊柱炎病情较重或起病很急的，可首先生物制剂。重拳猛击，一下子控制住病情后，再逐渐过度到传统药物的治疗中去。

常见的病情重的情况有：强直性脊柱炎伴发热（炎症风暴）的；存在髋关节等外周关节受累的（将会直接影响到今后行走）；出现关节外表现的（跟腱炎、虹膜炎等）等等。

2，传统药物治疗不佳的：传统药物治疗不佳的患者可换为生物制剂治疗，以达到缓解病情，保护关节/脊柱功能的目的。传统药物治疗不佳常见于以下情况比如：（1）使用非甾体类抗炎药（如西乐葆、美洛昔康、依托考昔等）治疗1个月后腰背仍疼痛僵硬的强直性脊柱炎患者。（2）其他情况下病情控制不佳的。

3，使用传统药物治疗出现副作用的：传统药物往往有一些不良反应：如肝功能损害、白细胞降低、影响月经、肺纤维化等等，因为此类副作用不能使用传统药物的患者，可改为生物制剂治疗。

总体来说，生物制剂“精确”、“高效”、副作用相对较低，能解决很多传统药物解决不了的问题。在风湿病治疗中占据了很重要的位置。但这不是说，传统药物就没了用武之地，或者传统药物就一定比生物制剂要差。更不会出现“使用了生物制剂，传统药物就没有效果了”这种情况。他们之间是可以根据病情换用的。

随着药物的发展，AS能用的生物制剂，也单一的TNF-α类抑制剂的时代，发展到了“IL-17抑制剂”和“TNF-α类抑制剂”双雄逐鹿的时代，让广大的患者有了更多的选择。

一般认为，IL-17抑制剂有着更低的结核及严重感染风险，更强的抑制骨质异常增生的能力，对影像学进展的延缓效果更佳，但价格也更贵。而传统的TNF-α抑制剂（恩利/益赛普/安百诺、阿达木单抗、英夫利昔单抗等），抗炎力量也很强大，且价格也降到了非常合理的水准，可以造福越来越多的患者。

强直性脊柱炎这个病有一定的特殊性。首先，我们不认为强直性脊柱炎可以”治愈“——这里的治愈指的是疾病完全好转，既“停药再不复发”。但是强直性脊柱炎经过正规治疗，是可以做到临床缓解的，既：无症状，无痛苦，关节变形速度显著下降。但这并非是说，只有使用生物制剂才能达到临床缓解。。

就治疗来说，我们认为对于仅有脊柱受累的强直性脊柱炎（既：不出现膝、髋等其它关节受累，也没有跟腱炎、虹膜炎等关节外表现）来说，首选治疗是非甾体抗炎药物，对于那些使用非甾体抗炎药物效果不佳，或不能达到临床缓解的患者来说，才考虑使用生物制剂。因为传统的治疗对有些人来说，就能达到控制症状，延缓进展的目的——毕竟，生物制剂比传统NSAIDs药，性价比不是很高。

但，如果一旦出现了外周关节受累：如膝、踝、髋关节的积液、肿胀。生物制剂就会作为首选进行使用了，因为此时，单独使用非甾体类抗炎药（如：西乐葆、英太青、扶他林等等）是无法阻止病情进展，无法阻止关节破坏的。此时使用生物制剂，可以控制症状，延缓关节破坏速度，是治疗的强有力的武器。

如果更不幸，患者有了以下症状：虹膜炎、肌腱端炎（如跟腱炎）、跖趾炎等等，医学中称为关节外表现。那么生物制剂更是战胜这些问题不可或缺的药物，就临床体验来看，除了生物制剂，其他药物对这些症状的控制，都不那么理想。。

世上没有神药，也没有绝对的好药/坏药，只有合适你或不合适你的药物。生物制剂，是强直性脊柱炎的一种常用武器，我们不能因为他价格贵就把它神话，但也不能否认他在当今风湿病治疗中重要的地位。

用不用生物制剂要看自己的情况，适合自己的就是最好的。随后再说下非甾体抗炎药的种类和选择性问题。加油，强友！