彭洋医生 http://news.39.net/bjzkhbzy/210716/9192509.html来源：医院
作者：张波副主任医师
国内的调查研究表明，骨科是AS患者首次就诊占比最高的科室，占比达到近三成1；因此，骨科在AS患者早期识别占比重要的地位，同时晚期AS患者多数需要手术治疗，围术期患者管理对手术治疗效果具有重要的作用，骨科在AS患者管理中发挥着重要的作用2-4。本文以三个患者为例探讨骨科在脊柱关节炎患者早期诊断，规范治疗中的重要作用以及如何帮助患者实现患者利益最大化。
早期病例一：刘某某，29岁，男性；诊断为脊柱关节炎合并双侧跟腱炎；使用34个月NSAIDs后无明显改善，改用生物制剂可善挺，随访3个月症状改善明显；
早期病例二：杨某某，22岁，男性；诊断为脊柱关节炎合并膝关节积液；使用2个月NSAIDs后炎症指标增加，更改为生物制剂治疗，随访8个月炎症持续明显改善。
手术病例：李某某，34岁，男性；“强直性脊柱炎，双髋关节强直”，进行髋关节置换手术，术后使用生物制剂可善挺进行维持，改善患者生活质量。
MCC号CXA有效期-07-21，资料过期，视同作废。
性
名：刘某某，29岁，男性
主
诉：双足跟后侧交替疼痛5年，加重1年余
简要病史：患者自诉5年前开始出现双侧足跟后侧交替疼痛，在当地诊断为“跟腱炎”给予镇痛对症治疗，持续半年左右脚后跟疼痛逐渐缓解。后反复发作数次，发作时自行外用“扶他林乳剂”，口服“布洛芬”后可逐渐缓解，反复发作。无腰痛不适，无腰部僵硬。近1年来疼痛发作频繁，口服止痛药效果不佳，逐渐出现足后跟凸起，为求进一步诊治，特到我院门诊就诊。
专科查体：双侧足后跟压痛，骨性凸起，正常跛行，双侧髋关节屈曲活动度，内外旋正常，双侧“4”字试验阴性。颈椎，腰椎活动度正常，胸廓活动度正常。
1.脊柱关节炎
2.双侧跟腱炎对于脊柱关节炎患者早期的体格检查可帮助门诊医生进行脊柱关节炎患者的初筛，高危人群进行相关的实验室检查和影像学检查帮助临床早期识别及诊断。影像学检查可以仅进一步帮助患者确诊。该患者影像学检查所示：双侧骶髂关节炎；骶髂关节间隙消失（双侧骶髂关节3-4级），双侧跟腱炎，附着点炎，考虑SpA.21世纪脊柱关节炎的疾病谱分为中轴型脊柱关节炎和外周型脊柱关节炎。外周型脊柱关节炎的分类标准（）（包括无影像学表现和有影像学表现的两种临床亚型）5：年法国脊柱关节炎的治疗管理指南指出：SpA治疗目标是提高生活质量、控制症状和炎症、预防结构性损伤，以及保持或恢复患者的肢体功能、自主性、参与社会和工作相关活动的能力，同时建议传统药物治疗无效时，尽早使用靶向药物，首选IL-17A抑制剂6。
性
名：杨某某，22岁，男性
主
诉：右膝关节反复肿胀，疼痛半年余
简要病史：患者半年前无明显诱因出现右膝关节肿胀疼痛，发作时膝关节无法弯曲，活动受限，医院诊断为“滑膜炎”，给予关节腔积液+曲安奈德关节腔注射后症状缓解，半年来反复发作，严重时无法正常行走，在当地按照“右膝关节滑膜炎”治疗，疗效不佳，特转入我院。
专科查体：右膝关节肿胀，浮髌试验阳性，右膝关节活动受限，过屈过伸时疼痛，脊柱生理曲度存在，活动正常。
1.膝关节积液
2.脊柱关节炎
患者病程较短，表现为不典型的外周症状，外周型SpA，主要累及外周关节及附属结构，如关节炎、附着点炎、指趾炎等，可有/无中轴关节累及。关节超声便捷无辐射，费用低廉，推荐作为外周型SpA的首选检查手段。同时，影像学技术在脊柱关节炎中应用的中国专家共识（年版）推荐超声和MRI可用于监测外周型SpA的疾病活动度。X线和CT对外周型SpA的滑膜炎症、骨髓水肿、附着点炎等炎性病变不如超声和MRI敏感，但对骨侵蚀、骨赘的探查特异高，共识推荐X线用于评价外周型SpA的结构性损害7。影像学工具的应用可帮助临床早期识别外周型脊柱关节炎。
患者存在滑膜炎，HA-B27阳性，影像学显示的骶髂关节炎，依据外周型脊柱关节炎的分类标准（）（包括无影像学表现和有影像学表现的两种临床亚型）可以诊断为外周型脊柱关节炎5。
年法国脊柱关节炎的治疗管理指南指出：建议传统药物治疗无效时，尽早使用靶向药物，首选IL-17A抑制剂6。
结合症状，体格检查，实验室检查，影像学检查帮助早期识别SpA
治疗体会1：1.脊柱关节炎患者，炎症指标ESR，CRP维持正常，但症状却持续存在；2.对于年轻患者双侧跟交替疼痛，除了考虑跟腱炎，痛风关节炎，跟骨骨刺等，也要考虑外周SPA+可能性，非甾体消炎药治疗效果不佳，可以尝试生物制剂，往往1-2针即有明显效果。
3.炎症指标不是判定脊柱关节炎活动期唯一指标，也不是评价治疗效果的唯一指标。
治疗体会2：1.脊柱关节炎可以单个大关节急性滑膜炎症表现发病（常见于髋膝关节滑膜炎）；2.在排除感染性病变后，使用生物制剂能够迅速缓解患者关节症状；3.对于强直性脊柱炎或者脊柱关节炎确诊年轻患者，若病情发展迅速，髋膝关节损害严重，排除感染后，可以考虑直接使用生物制剂迅速控制症状，后期再调整方案。（并非完全遵循指南建议）
性
名：李某某，34岁，男性
主
诉：腰背部疼痛僵硬14年，双侧髋关节疼痛活动受限8年余
简要病史：患者14前无明显诱因腰背部疼痛伴随僵硬，逐渐出现腰部活动受限，12年前在当地确诊为“强直性脊柱炎”，发作时给予镇痛药治疗，症状逐渐加重，导致腰部活动受限，8年前开始出现双髋关节交替疼痛，后逐渐出现髋关节活动受限，僵硬，期间主要靠口服中药治疗，具体不详，近一年来逐渐出现步行困难，为求进一步诊治，特到我院门诊，门诊以“强直性脊柱炎，双髋关节强直”收入院。
专科查体：腰椎活动度消失，腰部活动明显受限，颈椎旋转活动可，颈部前后屈伸活动下降，双侧髋关节强直，步态蹒跚。影像学显示患者双侧髋关节强直，骨性融合，骨盆左侧倾斜，双侧下肢不等长，已严重影响患者的生活质量，依据中轴型脊柱关节炎诊断和治疗专家共识（版）患者需要行髋关节置换手术4。患者术前CRP为26mg/l，高炎症水平影响手术效果，研究表明，AS患者THA后髋关节屈曲不佳与术前CRP紧密相关相关12。同时，患者术后应早期开启生物制剂治疗，指南建议AS患者术后切口愈合且不存在感染即可恢复使用生物制剂4,13。生物制剂维持治疗有助于减少AS复发，保证手术的长期效果14,15。
手术前用药：主要依靠服用中药+间断服用芬必得和扶他林片
围手术期用药：口服塞来昔布胶囊mgbid，柳氮磺吡啶0.5gbid
手术后1个月：口服塞来昔布胶囊mgQd+司库奇尤单抗mg皮下注射。（考虑到患者颈椎前后屈伸活动明显下降，左右旋转活动度尚可，为了尽可能维持颈椎活动度，建议患者术后改为生物制剂治疗。）ACR/AAHKS：风湿免疫性疾病关节置换围手术期抗风湿类药物管理指南13
建议术前停用所有的生物制剂；手术时间安排在不同类生物制剂最后一次用药周期结束。
指南建议AS患者术后切口愈合且不存在感染
（通常14天）即可恢复使用生物制剂4
治疗体会：1.强直性脊柱炎患者，越是年轻发病，后期致残率越高，早期规范化治疗，避免病情迅速发展，延缓骨性融合发生时间，延缓或避免关节置换手术。2.中药治疗只能作为强直性脊柱炎的辅助治疗方案，切勿完全依靠中药治疗强直性脊柱炎，尤其年轻发病的患者。
3.强直性脊柱炎晚期，出现髋关节融合，可以通过髋关节置换手术改善患者生活质量。
有些脊柱关节炎患者以外周症状表现为主，特别需要临床注意进行鉴别诊断，早期识别，早期干预，需要临床重视影像学工具的应用可以帮助早期诊断外周型脊柱关节炎。对于患者治疗效果不佳及时启用生物制剂以帮助患者实现最大程度的获益。对于晚期需要进行手术治疗的患者，需要严格掌握手术适应症并
