朋友的丈母娘双膝内侧疼痛，过来找我看，经过详细的问诊以及体格检查，双膝内侧疼痛，鹅足以及膝关节内侧胫骨上端压痛，无明显肿胀跟硬结，膝关节线没有明显压痛，然后半月板相关体格检查没有阳性体征，所以我考虑是鹅足滑囊炎，但是当时输入诊断的时候，不知道为啥鹅足找不到ICD编码，然后病房病人有点事，太过于匆忙，我也忘了写了啥诊断了。
不过我记得我给了布洛芬，指导做股四头肌锻炼，让吃完药回来复诊，不过今天没有回来，我默认她至少是缓解了。
好吧，那么今天就讲讲鹅足的问题吧。
一，鹅足疼痛综合征？鹅足疼痛综合征（PAPS）以往称为“鹅足滑囊炎”，是一种常见的临床情况，表现为膝关节内侧周围疼痛和胫骨上端内侧压痛。“鹅足”是指缝匠肌、股薄肌和半腱肌联合肌腱的止点，据说形似鹅的足印(鹅的拉丁文和古西班牙文是“anser”)。很少出现局部肿胀。
二，什么人容易得这个病？基于临床经验和有限的证据，PAPS的其他危险因素包括女性、肥胖、膝关节OA和膝关节力线不良。
据估计膝关节OA患者的PAPS发生率更高，PAPS和膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)之间似乎存在关联。例如，一项小样本观察性研究纳入了37例PAPS患者，其中93%合并膝关节OA，大多数是肥胖女性。另一项观察性研究纳入了50例患者，共计90个有症状的OA膝关节，其中73个(83%)存在PAPS。
三，这个病怎么来的？由于PAPS患者的鹅足或鹅足滑囊很少出现炎症，目前PAPS的病理生理机制仍属推测。
患者经常伴发膝关节OA、肥胖和膝关节成角畸形，强烈表明膝关节内侧的机械紊乱导致胫骨上端内侧的牵涉痛。
四，什么情况下要考虑PAPS？患者因以下3个原因之一寻求医学帮助时应怀疑PAPS：
●内侧膝关节活动时疼痛，例如从椅子站起，上下楼梯，或卧位时一侧膝盖压在另一侧上(可能干扰睡眠)
●膝关节OA患者的膝痛迅速加重
●膝关节OA患者的活动时疼痛转为夜间疼痛
五，PAPS如何体格检查？疑似PAPS的患者查体时取仰卧位，且膝关节先伸直，若单侧疼痛，则应先检查健侧膝关节以确立基线资料。怀疑PAPS导致内侧膝痛时，体格检查应注意以下情况：
●评估膝关节力线–可能会发现膝内翻或外翻畸形。
●鹅足止点周围触诊–患者取仰卧位伸直下肢，触诊鹅足止点周围(包括滑囊)，可在内侧胫骨近端的内侧关节线到鹅足之间发现压痛。沿这些肌腱的假想线在鹅足附着点处与胫骨相交(图片1)。然后依次触如下结构：诊鹅足附着点、鹅足肌腱(现在移至滑囊后方)、胫骨上端内侧及关节线向下至后内侧角，半膜肌在此处止于胫骨。这种圆柱形、无肌腱的肉质结构平行走行于股薄肌腱前侧，可在确定半膜肌-胫侧副韧带滑囊炎引起的压痛时作为解剖标志。
●触诊内侧关节线–内侧关节线压痛(图片1)提示半月板撕裂、突出或囊肿；区域内某一滑囊发生滑囊炎；股骨髁缘的痛性骨赘；皮下脂肪垫压痛；或纤维肌痛。
（图1）
六，考虑PAPS做什么检查？虽然通常无需影像学检查诊断PAPS，但是应对大多数患者行常规膝关节X线摄片，以明确潜在的OA。存在局部肿胀或硬结时应行超声或MRI，以排除其他疾病。（芭比Q了，我没有给拍片子）
●常规放射影像学检查–如果症状和体格检查怀疑OA，可通过站立位膝关节前后位平片明确诊断。
●超声–可采用超声获取更详细的解剖信息，并引导注射治疗。如上所述，超声检查通常没有明显异常。但如果膝关节内侧有膨出或硬结，超声可能就会发现鹅足囊中存在积液。
●MRI–MRI也有助于评估膝关节OA，在触诊到隆突和超声检查发现实性病变时有重要作用。
七，怎么诊断PAPS？尚无明确的PAPS诊断标准。我们的诊断依据是下列症状和体征：
●内侧膝痛
●鹅足囊和胫骨关节线之间的胫骨上端内侧有压痛
●局部无肿胀和硬结
（图2）
八，跟谁鉴别？●真性鹅足滑囊炎–患者表现为局部肿胀，伴或不伴波动感，可有轻微疼痛。如还存在滑囊剧痛、红肿，应考虑滑囊痛风和/或化脓性滑囊炎。
●其他膝内侧滑囊炎–膝关节内侧周围的其他滑囊可引起内侧关节线处局部肿胀和压痛。包括位于股骨髁外侧的内侧(胫侧)副韧带滑囊或膝关节后内侧的半膜肌滑囊(图3)。这种疾病又称为半膜肌腱鞘炎，特征是缓慢进展的膝关节后内侧角局限性疼痛和压痛，在体力活动时加重。肌腱周围可能会触及有波动感的肿胀。
（图3）
●增生性滑膜病–鹅足滑囊可发生增生性滑膜病，如滑膜软骨瘤病和腱鞘巨细胞瘤(旧称色素沉着绒毛结节性滑膜炎)，可导致局部肿大并伴有不同程度的疼痛和压痛。
●膝内侧其他肿块–包括血管瘤、脂肪瘤、黏液脂瘤、黏液样脂肪肉瘤、神经鞘瘤、滑囊囊肿和结核。
●鹅足弹响和内侧摩擦综合征–屈膝和伸膝时鹅足肌腱弹响是临床上显而易见的内侧膝关节疼痛原因。该摩擦综合征虽然可引起弹响，但疼痛是主要症状。
●内侧半月板撕裂–站立时内侧膝关节疼痛和“关节卡锁”感提示半月板撕裂。可出现腘窝疼痛。最常见的表现是关节线指压痛。检查者施加的压力应足以使自己的甲床变白。另一有用的手法是McMurray试验(图片4)。若在一定伸展角度下重现膝关节内侧剧痛(伴或不伴有咔哒感)，则高度提示内侧半月板撕裂。（我做了，没有，排除）
（图4）
●内侧半月板囊肿–内侧半月板囊肿可导致酸痛，活动时加重。在膝内侧关节线处可扪及一个光滑的硬性肿块。膝关节完全伸直会增加其内部压力，使肿块更为明显。
●内侧副韧带扭伤–内侧(胫侧)副韧带扭伤的患者有创伤史并伴有内侧膝关节肿胀和瘀斑。膝关节检查时，外翻应力试验可引起疼痛和/或膝关节不稳定的体征。（我做了，没有，排除）
●胫骨应力性骨折–若运动员或新兵在承重和活动时出现膝关节内侧疼痛，那就应怀疑胫骨应力性骨折。
●股骨或胫骨骨坏死–老年人或长期口服糖皮质激素的患者在承重和活动时出现内侧膝关节痛时应怀疑发生了骨坏死。通常存在局部压痛。膝关节初次X线摄片结果可正常，此时应行膝关节MRI。
●胫骨骨髓炎–Brodie脓肿是一种亚急性骨髓炎，主要见于青春期。其可引起胫骨内侧疼痛和骨肿胀。
●脂肪垫压痛–超重女性常见有压痛且增厚的内侧脂肪垫。膝外翻时脂肪垫可能更加突出。用拇指和食指挤压脂肪垫可诱发剧烈疼痛。
●纤维肌痛–纤维肌痛应与PAPS相区分，特别是存在双侧症状的患者。纤维肌痛的压痛点包括关节线近端的内侧脂肪垫，高于PAPS的压痛部位。
九，那你说说怎么治？PAPS的初步治疗包括减重计划、股四头肌力量训练、佩戴软护膝以及使用镇痛药和/或短期非甾体类抗炎药(NSAID)，除非因胃肠道、肾脏或心脏疾病而存在禁忌证。软护膝能够减少膝关节OA的疼痛和动态不稳定性。
70%的患者无法通过初始治疗改善，此时通常会采用局部糖皮质激素注射(图片5和图片6)。必要时最多注射3次，每次间隔3周。若注射3次后仍未改善，那就应继续锻炼和佩戴软护膝，并进行骨科评估。
（图5）
（图6）
选取注射部位的最佳方法是取半屈膝位，沿大腿肌腱后内侧缘(股薄肌和半腱肌)至胫骨做一个标记(鹅足插入点)(图片5)。随后伸直膝关节，将针头从远及近呈30°插入，进针深度至标记点近端3cm处。从单个进针点前后移动针头，在靠近骨膜的位置(可能是滑囊内)注射直径约3cm的区域。使用10mL注射器和22G针头，药物为40mg甲泼尼龙混合4mL不含肾上腺素的2%利多卡因。
不知道朋友丈母娘究竟怎么，有没有恢复，我随访他，他居然没有关心他丈母娘恢复的怎样，哎。不过，他自己的疼痛倒是好了。
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徐晓杰记录着请我吃个雪糕，我能写的更好的