赵征*烽
介绍：强直性脊柱炎（AS）是一种与人类白细胞表面抗原(HLA)-B27相关、病因不明的慢性炎症性疾病。早期一般仅表现为慢性腰背痛，主要累及骶髂关节和中轴骨，也可出现外周关节受累，晚期可以因为脊柱和外周关节的骨化而导致驼背或跛行。本病是一种全身性炎性疾病，可以伴有前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、肺上叶纤维化、神经系统受累或肾（继发性）淀粉样变等。因此需要引起内科医生的足够重视，以期早诊断、早治疗，改善患者的预后，降低致残率。
强直性脊柱炎（AS）是一种与人类白细胞表面抗原(HLA)-B27相关、病因不明的慢性炎症性疾病。主要累及青年男性，以脊柱和外周关节以及附着点炎症和骨破坏为主要特征，多数患者在疾病初期仅表现为慢性腰背痛，晚期可因脊柱和外周关节的骨化而导致驼背或跛行。AS是一种全身性炎性疾病，可以伴有前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导阻滞、肺上叶纤维化、神经系统受累或肾（继发性）淀粉样变等[1]。由于起病隐袭，症状往往不典型，早期诊断困难。目前国际上确诊AS一般均是沿用年修订的纽约AS标准[2]，即（1）临床指标：下腰痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不缓解；腰椎前屈、侧屈和后伸活动受限；扩胸度范围较健康同龄人和同性别者减少；（2）放射学骶髂关节炎标准：单侧骶髂关节炎3～4级；双侧骶髂关节炎2～4级；诊断：（1）肯定AS：满足放射学标准和临床标准1～3条中的任意1条。（2）可能AS：符合临床标准3条；或符合放射学标准而不具备任何临床标准，除外其他原因所致骶髂关节炎者。该标准在诊断方面突出了X线骶髂关节炎在确诊的地位，保证了特异性。然而，患者从刚出现症状至出现放射学骶髂关节炎的表现至少需要数年的时间，且该标准也未涉及AS外周关节和脊柱关节外的其他表现，容易早期漏诊，敏感性不足是其主要缺点。因此，要达到早诊断的目的，首先要抓住AS的主要临床特点，其中炎性腰背痛是AS最主要的及最具有特征性的临床表现，通过其可以为AS的早期诊断提供重要线索。其次，目前骶髂关节炎的放射学证据仍是诊断AS的必备条件，因此早期影像学诊断亦是AS早期诊断的关键。
一、AS的临床特点
1.炎性腰背痛的特点和定义：慢性腰背痛是AS患者就医的主要症状，但慢性腰背痛是一种非常常见的临床症状，各种疾病均可能出现，其中很大一部分是机械性损伤所致，如椎间盘突出、腰肌劳损等，大约只有5%的慢性腰背痛患者可能为AS，如何将其筛选出来，需要借助炎性腰背痛这一非常重要的定义。年，Calin第一次提出了炎性腰背痛的诊断标准，而以后又有Berlin标准以及最新的国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）专家标准[3]，归纳起来主要包括以下方面：（1）发病年龄＜40岁；（2）慢性腰背痛持续3个月以上；（3）隐匿起病；（4）晨僵；（5）活动后改善，休息后不减轻；（6）夜间痛。而最新的ASAS标准相比于以往删减了发病时间大于3个月，但增加了夜间痛，使得静息痛更加突出，且对小于3个月的炎性腰背痛能更早的诊断，进一步推进了AS的早期诊断。掌握了炎性腰背痛的特点，即有了更好的早期筛选方向。
2.AS的其他临床特点：脊柱关节炎（SpA）[4]是一组互相关联的，通常侵犯脊柱、外周关节、关节周围结构的多系统炎性疾病，包括AS、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎症性肠病关节炎、幼年发病的脊柱关节病以及未分化脊柱关节病，其中又以AS最为常见。研究发现，具有炎性腰背痛，即以中轴症状为主的脊柱关节炎最有可能发展为AS，因此可以认为SpA和AS是一种疾病的不同发展阶段。研究发现[5]，非炎性腰背痛的患者最终为SpA的可能性要＜2%，而有炎性腰背痛的人群，SpA的可能性为14%，提示要进一步寻找其他SpA的特点，包括不对称性或以下肢关节受累为主的滑膜炎、跟腱炎或其他部位的附着点炎、指（趾）炎，以及脊柱关节外的表现如葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病（克罗恩病/溃疡性结肠炎），以上这些表现可以是当前同时具有，也可以是既往明确存在，此外SpA家族史、对非甾体抗炎药有较好的反应亦是重要的筛查指标。除了这些临床表现外，实验室指标中血沉/C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）升高亦可以反映患者处于一种炎性状态（需排除其他使其升高的因素），故对炎性腰背痛患者进行诊断时还需参考这些客观的实验室炎性指标。
3.HLA-B27的作用：对具有炎性腰背痛但其他SpA临床特点不多（如前述的SpA特点仅有1、2条）的患者，可进一步行HLA-27检查。HLA-B27作为一个客观可靠的指标，在SpA的诊断中具有独特的价值，虽然对一例仅有慢性腰背痛的患者，HLA-B27阳性并无太大诊断价值[5]（诊断SpA的可能性不超过30%），但是如果对一例炎性腰背痛且有1~2条SpA特点的患者来讲，HLA-B27阳性可使诊断的可能性提高至80%~90%。
二、AS早期影像学特点
（一）骶髂关节放射学上的特点
1．骶髂关节X线上的特点：年修订的纽约AS标准[2]，将X线骶髂关节炎置于了一个非常重要的位置，其放射学骶髂关节炎标准为单侧骶髂关节炎3～4级或双侧骶髂关节炎2～4级。而骶髂关节炎X线分级0～4级：0级为正常骶髂关节；1级为可疑的改变；2级为微小异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变；3级为肯定异常，重度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上变化：侵蚀、硬化、增宽/狭窄或部分强直；4级为严重异常，完全性关节强直（图1~4）。
然而临床实践告诉我们，骶髂关节炎的存在不一定等于AS的存在。此外，虽然骶髂关节炎常见于AS，但并不一定是AS的早期或必备表现，尤其是AS早期阶段常规骶髂关节X线可能正常。众所周知，X线的价值在于空间分辨率高，可对典型的放射学分级中3级和4级AS做出肯定诊断，其检查方法简便、费用低，而缺点则是对早期病变的敏感性低于CT和磁共振成像（MRI）。
2.骶髂关节CT特点：CT具有良好的密度分辨率，且不受组织重叠的影响，可较满意的显示骶髂关节间隙、关节软骨下小囊变和骨硬化、关节周围骨质疏松及骨性强直等征象。CT较MRI更易发现骨侵蚀，并可以诊断骨硬化和关节强直，且CT对AS骶髂关节放射学中1、2级病变的检出率显著高于X线，能发现更多细小病变，利于早期病变的显示[6]。年Fenlon等将AS的骶髂关节炎CT诊断标准分为4级[7]：Ⅰ级（可疑病变）为髂骨侧关节面模糊、局灶性骨质疏松及软骨下骨质轻度侵蚀、糜烂，但关节间隙正常；Ⅱ级（轻度异常）为关节面模糊，可见小的局灶侵蚀，小的囊性变和局限性骨质疏松、增生硬化，但不伴关节间隙和韧带关节改变；Ⅲ级（明显异常）为中度或进展期骶髂关节炎，可出现明显的软骨下骨质侵蚀、破坏和增生硬化，明显的骨质疏松和囊变，关节边缘呈毛刷状、串珠状或锯齿状，关节间隙增宽或呈不规则狭窄，关节部分强直，韧带关节骨质破坏；Ⅳ级（严重异常）为全部关节呈严重骨质破坏、增生硬化和明显骨质疏松，关节完全强直（图5~8）。
CT在诊断AS尤其是骶髂关节病变的价值已经得到普遍认可，对早期骨病变、椎小关节、椎体骨折及椎管狭窄程度的评价可能是最好的方法，但CT不能显示软骨的病变，故在疾病早期（骶髂关节未发生形态学改变时）存在一定局限性，这时可采用另一项更加敏感的检查手段—MRI。
（二）骶髂关节MRI的特点
MRI可早期显示X线或CT所不能发现的骶髂关节炎性改变。有研究发现[8]，MRI可以早于X线3年发现骶髂关节的改变。MRI可显示骶髂关节与脊柱的炎症和结构破坏的早期证据，是诊断中轴型SpA的有力手段，其特异性可达88%~98.5%。常用的MRI有4个序列，评估慢性的结构破坏的T1序列、评估急性炎症（即骨髓水肿）的短时反转恢复序列（STIR）、T2压脂序列与T1增强序列，其中STIR、T2压脂与T1增强序列对骨髓水肿几乎无差别。目前骶髂关节MRI阳性定义为[9]，骨髓水肿在1个层面上至少2个骶髂关节象限出现或至少2个连续层面的1个象限出现（图9~10）。
MRI能显示AS骶髂关节炎0级病变，其优势在于通过观察AS骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨形态和信号改变，达到早期发现和诊断AS的目的。但是单独使用MRI诊断骶髂关节炎，可能会低估骶髂关节炎所致的骨结构性改变，使AS的误诊率明显提高，我们的前期研究显示例腰背痛且影像学提示骶髂关节炎的患者中，14.3％为非SpA，由此可见非SpA引起的骶髂关节炎并不少见，其中最易误诊的是放射学阴性SpA[10]，导致误诊的主要原因是我国风湿科医师对SpAMRI的读片能力不足[11]。我们总结了近年来在我院收治的骶髂关节受累的非SpA患者的骶髂关节MRI特点[12]，发现需进一步规范临床医生骶髂关节MRI的读片方法，对诊断SpA的患者，首先需T1加权像与STIR/T2压脂/T1增强序列共同读片，其次重点