肩膀痛是困扰中老年人的常见疾病，随着运动医学及核磁共振诊断技术的发展，越来越多的医学数据证明，在引起中老年人肩膀痛的病因中，最常见的是肩袖损伤。肩袖损伤可引起肩关节功能的严重下降，其有两个比较明显的特征：一、夜间出现明显的肩膀痛；二、日常生活与活动中存在抬胳膊无力。
这两个特征困扰着诸多中老年人，但由于认识不足，肩痛者一直不明白是因为肩袖损伤引起，以为是劳累或者颈椎病所致，常常出现误诊误治或者延误治疗，造成肩袖撕裂加重，耽误了病情，也增加了经济及健康的负担。为此，今天我们有必要来认识一下什么是肩袖损伤？为何会出现肩膀夜间痛以及抬胳膊无力？该如何去防治？
01首先认识什么是肩袖
对于非医学人群来说，肩袖这个概念确实有点难理解，这到底是个什么结构？为何称它为“袖”呢？其实肩袖就是四组肌肉分别从肩胛骨前方和后方发出后，越过肩胛盂与肱骨头（盂肱关节）之后，终末以肌腱形式止于肱骨近端的大小结节处，由前到后形成一个袖套样结构包绕着肱骨近端，医学上约定成俗的称为肩袖（也称为肩袖肌腱）。
肩袖结构侧面观这四组肌肉分别是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌。冈上肌与冈下肌、小圆肌在肩胛骨的后方发出，而肩胛下肌单独从肩胛骨的前方发出，肩袖的外表面覆盖着三角肌。
02肩袖起什么作用？
肩袖肌群是肩关节非常重要的动力结构，起到肩关节外展、内收、内旋、外旋的作用，其中冈上肌负责外展，冈下肌和小圆肌负责外旋，肩胛下肌负责内收和内旋。另外值得一提的是，肩胛下肌与冈下肌、小圆肌构成一对力偶（所谓力偶，是指作用于同一物体上的一对大小相等、方向相反、不共线的平行力），冈上肌与三角肌构成另外一对力偶，这两对力偶互相对抗和平衡，共同维护肩关节的稳定性以及协同肩关节的运动。
肩袖前面观肩袖后面观冈上肌与三角肌既是力偶又是一对协同肌，在肩关节外展上举时，它俩是合作伙伴，序贯发力抬起胳膊，首先是三角肌启动前半阶段的抬胳膊，然后由冈上肌接力完成后半阶段的抬胳膊，在抬胳膊过程中，还需要冈下肌及肩胛下肌对肱骨头的稳定作用。有了这些解剖基础，接下来才比较容易理解肩袖损伤后为何出现力弱。
肩袖肌腱与三角肌之间的关系03肩袖为什么容易损伤？
肩袖容易损伤是因为肩关节的活动度是全身关节之最，几乎接近°的活动，并且活动的频率也很高，日常生活、运动、劳动中均离不开肩关节的活动，因此受伤机会较多，这就好比一个好动的小孩，摔跤机会总会比其他孩子多；而冈上肌是整个肩关节活动中使用最多的肌肉，故它是肩袖损伤中最容易累及的。
在任何肌肉的腱性部分止于骨面的终末行程中，都是最缺乏血管覆盖的地方，当随着年纪增大及接触化学因素以后，比较容易出现血管减少而导致营养不良，产生退变，容易出现撕裂。肩袖从肌肉到附着点（也称为止点），是从骨通道经过的，在肩关节活动中，这些肌肉和腱性部分、附着点都要受到摩擦或者撞击，比较容易损伤。
04哪些因素可引起肩袖损伤
反复的肩部撞击，主要包括肩峰撞击和喙突撞击，其中肩峰撞击可引起冈上肌、冈下肌撕裂损伤（其机制见前期文章反复出现胳膊上举时肩膀痛是什么原因？常见是肩峰撞击综合征），喙突撞击是发生在肩关节前下方的撞击，可引起肩胛下肌损伤。任何事物都具备两面性，肩关节由于灵活性的需要，活动范围接近°，但也增加了肩袖肌腱与周围结构撞击的机会。
肩峰撞击肩袖肌腱自然的退变（也称为退化），当年龄逐渐增大以后，肌腱的胶原纤维失去年轻时候的弹性、脆性增加，如同老化的尼龙绳，开始出现起毛、皲裂等改变，加上局部微小血管减少、营养不良等因素，肌腱质地也每况愈下，若遇到不良的应力，就可能出现撕裂。内部和外部化学因素的刺激，当人体的内分泌代谢系统异常，肩袖肌腱也可能遭受一些内部化学因素的损害，比如尿酸代谢异常引起的痛风，尿酸结晶可以沉积在肩袖肌腱表面及纤维内，侵蚀并破坏肩袖组织；除此之外，类风湿性关节炎也可对肩袖肌腱产生炎性破坏。外部因素主要是指为了治疗肩痛反复多次局部注射糖皮质激素导致肌腱的缺血变性（合理规范的使用是一项治疗肩痛的好手段）。直接或者间接暴力，直接暴力指的是直接的打击，比如重物砸伤肩关节引起肩袖损伤；间接暴力指的是暴力间接传导引起肩袖损伤，比如摔倒时手撑地的反作用力导致肩关节脱位后引起肩袖撕裂。
05肩袖损伤后为什么会出现抬胳膊无力？
前面讲到了在抬胳膊的过程中，首先发起外展活动的肌肉是三角肌（主要是三角肌中部），然后冈上肌接力，两者同步收缩使胳膊外展上抬；而此时，冈下肌和肩胛下肌也没闲着，它俩为了胳膊上抬过程中不出现肱骨头摆动或脱出，也同步收缩把肱骨头稳定于盂肱关节中，使三角肌和冈上肌发力时有一个杠杆的支点。关于杠杆和支点，相信大家都记得古希腊著名科学家阿基米德的名言“如果给我一个支点，一根足够长的硬棒，我就能撬动整个地球”。从阿基米德这句科学名言引申出来的是，力发挥作用必须要有力臂和支点，如果冈下肌和肩胛下肌损伤后，就不能在抬胳膊时把肱骨头紧贴肩关节盂，这时候就算三角肌和冈上肌肌力再强大，也不能顺利完成胳膊外展上抬；如果冈上肌撕裂后，就算支点结构完整，三角肌也失去了得力的助手，在没有冈上肌的鼎力支持下，抬胳膊的力量也会大打折扣。以上这些就是肩袖肌腱损伤后抬胳膊受限、无力的真正原因。如果不深刻去探讨这个病理改变和力学机制，就很容易出现误诊，以为抬胳膊无力是支配肩膀的神经出了问题，就有可能把肩袖损伤误当作颈椎病、颈椎间盘突出来治疗，事实上这样的误诊并不少见，需注意鉴别。
杠杆原理06肩袖损伤后为什么会出现夜间疼痛？
肩袖损伤后会出现肩膀疼痛，疼痛的原因是肩袖外表面的肩峰下滑囊出现较严重的病变、炎症，以及肩袖内表面的关节滑膜无菌性炎症，在肩峰下滑囊及关节内滑膜都分布有较多的神经末梢，对炎症刺激尤其敏感。其实白天活动时肩痛也会相应加重，但由于白天时人处于活动状态，受其他事情的分心和干扰，迷走神经不兴奋，不易察觉痛感的加重。
当晚上的时候，人处于安静状态，受到外界干扰少，注意力往往会集中在肩膀，夜间人体的迷走神经也相对兴奋，故觉得夜间疼痛较明显。另外，肩袖损伤的患者，肩关节由于活动减少，关节囊有挛缩，当夜间睡觉的时候，无论是平躺或者侧卧，肩胛骨都会向后沉，尤其睡着后持续后沉的肩胛骨会牵拉挛缩的关节囊，当牵拉到一定程度之后，就会刺激关节囊的神经末梢，引发难受的夜间痛，甚至被痛醒，痛醒后变换体位才能继续入睡。
07肩袖损伤的疼痛需要和什么疾病鉴别？
由于反复出现夜间休息时候的肩痛，有些肩痛患者就纳闷了，按照普通群众的逻辑，肩膀痛应该是劳累时出现，休息时缓解才对吧，如今休息时反而出现肩痛加重，会不会是肩膀以外的问题？这种心理往往会误导急乱就医。由此我们需要把肩袖损伤和其他一些可引起肩痛的疾病进行鉴别，常见如下：
肩峰撞击综合征：以胳膊上举时疼痛为主，安静时可不出现疼痛，抬胳膊力量可正常。胆囊疾病，胆结石或胆囊炎的疼痛通常也会放射到右肩部或右肩胛骨处，但常见右上腹胀痛和压痛，比较容易鉴别。心脏疾病（比如心绞痛）所引起的疼痛也可放射到左边肩部，但会同时有胸闷、心悸等。颈椎病变有时也会引起肩痛，但是肩痛的部位一般偏后方，同时伴有颈椎痛和颈椎活动受限，肩部活动不受限，有长期伏案工作者或低头活动病史。肺部肿瘤、肺部结核也可引起肩痛，但一般会有消瘦、咳嗽以及神疲乏力等全身症状。
08明确了肩袖损伤以后该怎么治疗？
关于肩袖损伤的诊断，笔者不在这里赘述，主要是通过骨科医生的体格检查，X线检查、核磁共振检查，类似于肩峰撞击综合征的检查，后期将会逐渐介绍到。今天着重跟大家提醒一下肩袖损伤的治疗原则。肩袖损伤的治疗原则是科学规范治疗，先保守治疗，保守治疗无效后再选择手术治疗。
肩袖损伤的治疗在当下出现一些乱象，主要存在以下误区：
误区一：肩袖损伤是自限性疾病，不治疗也能好，这个观点不对，要看肩袖损伤的程度，中等程度以上的损伤要积极治疗。误区二：肩袖损伤就是肩周炎，甩胳膊、爬墙、拉吊环就能好，这个观点非常危险，千万不可常做，容易导致肩袖撕裂加重。误区三：肩袖损伤打封闭就能好，这个观点太以偏概全，肩关节局部注射确实能解决相当部分的肩痛问题，但不能解决所有的肩袖损伤，尤其中等以上的撕裂。治疗建议：
保守治疗：对于初次就诊的中小程度以下的肩袖损伤，抬胳膊力量还没出现明显减弱的，可以采取口服消炎镇痛药（塞来昔布、美洛昔康等）、外用消炎药（氟比洛芬凝胶贴膏、扶他林软膏等）、中频理疗、正确的功能锻炼（方法参考前期描述肩峰撞击综合征的文章）、前臂吊带适当固定保护上肢，疗程2~3周，可循环治疗，功能锻炼每天要坚持进行。保守治疗可观察三个月到半年左右。
手术治疗：对于中等以上的明显的肩袖损伤，反复保守治疗无效，可酌情进行肩袖修复，目前主流的是微创关节镜下肩袖修复，恢复较快。
肩袖修复术示意图09小结
关于肩袖损伤的科普文章很多，侧重点也不同，本文的主要目的是介绍肩袖损伤的解剖和病理机制，剖析肩袖损伤两大临床特点，让大家能清楚地明白为何肩袖损伤会出现抬胳膊力弱和夜寐时肩膀痛，通过抓住这两大特点去快速诊断肩袖损伤；同时获悉一些肩袖损伤的鉴别及治疗知识，以少走弯路，避免误诊误治。
#百里挑一#